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SUCCÈS À CÉLÉBRER

SOINS AXÉS SUR LE PATIENT 

Physiothérapie

Le financement accru, une nouvelle approche et un esprit d'équipe rehaussé ont eu pour résultat une amélioration impressionnante des temps d'attentes pour la physiothérapie au cours des 12 derniers mois. Selon la gestionnaire des services cliniques, Stéphanie Chevrette, le temps d'attente des patients pour des services de physiothérapie à domicile s'est amélioré de 61 % et le nombre de patients en attente de service a diminué de 71 %. « Lorsqu'on s'occupe des patients plus rapidement, on réduit le risque de blessures à domicile et on les aide à avancer dans la voie de l'autonomie », dit Stéphanie. « Je suis très fière de toute l'équipe. »

 

Sécurité des médicaments

Les patients à qui on a prescrit des médicaments multiples peuvent avoir de la difficulté à bien gérer les doses et les fréquences. Or, une erreur peut parfois mettre la vie à risque. « Le fait de ne pas prendre les médicaments correctement peut certainement affecter la gestion d'une maladie chronique ou nuire au rétablissement du patient après une crise aiguë », dit Lily Petrus, chef de la gestion de la sécurité des médicaments. En 2013-2014, le CASC du Nord-Est a pris des mesures pour assurer cet aspect de la sécurité des patients en mettant en place le bilan comparatif des médicaments. Aujourd'hui, cette pratique est intégrée à plusieurs rôles au sein du CASC – coordination des soins, services infirmiers d'intervention rapide, soins infirmiers praticiens, personnel infirmier des fournisseurs de services contractuels du CASC – et elle est une composante incontournable du plan de soins des patients. « Le processus du bilan comparatif commence par examiner les médicaments que prend le patient afin de les comparer à la liste à jour des médicaments d'ordonnance fournie par le médecin ou la pharmacie du patient », explique Lily. « Nous aidons aussi le patient en lui apprenant comment prendre ses médicaments de façon sécuritaire et continue. »

 

Soins gérés par le patient

Le Programme de soins gérés par le patient permet aux patients et aux membres de la famille d'agir comme des partenaires actifs afin de définir leurs besoins en matière de soins de santé et la façon d'y répondre. « Ce projet pilote donne au patient la capacité de déterminer ses services de soutien à la personne », dit le gestionnaire du projet, Mark Richards. « Qui fournit les soins? Quand sont-ils fournis? Qu'est-ce qui sera fait pendant la visite? Ces aspects sont tous gérés directement par le patient qui reçoit les soins. Ce programme est un premier pas important vers un système de soins de santé véritablement axé sur le patient. » Trois patients de la région de Sudbury sont actuellement inscrits dans ce programme pilote du CASC du Nord-Est. 

 

Soins palliatifs

Une nouvelle équipe de soins palliatifs à North Bay travaille avec un petit groupe de patients aux soins palliatifs et leurs familles pour dresser un plan d’intégration des soins plus aisé à suivre. Ce projet pilote adopte une approche multidisciplinaire selon laquelle le personnel de la coordination des soins, le personnel infirmier autorisé et agréé des soins palliatifs, les fournisseurs de services de soutien à la personne et les thérapeutes travaillent tous de concert pour fournir des services de soutien spécialisés aux patients qui reçoivent des soins palliatifs. Ce modèle qui a fait ses preuves est maintenant mis en œuvre à Sudbury et à Sault-Sainte-Marie. En 2014-2015, le CASC du Nord-Est a fourni des soins à 1 435 patients aux soins palliatifs et ayant besoin de soins et de soutien en fin de vie. De ce nombre, 158 ont pu mourir dans la dignité à domicile.  

 

Évaluation et rétablissement

Le programme Évaluation et rétablissement, financé depuis deux ans, fournit l’équipement et/ou les rénovations du domicile nécessaires pour permettre aux patients de vivre de façon sécuritaire chez eux et de conserver leur autonomie aussi longtemps que possible. Les avantages de ce programme ne se limitent pas aux aspects physiques : les patients constatent de grandes améliorations de leur bien-être émotionnel et mental. « Plus d’une fois, j’ai vu couler des larmes de joie pendant ce processus », dit l’ergothérapeute Nathan Laasko. « Nous tenons pour acquis un geste aussi simple que de sortir de chez soi pour aller chercher le courrier, mais pour un patient qui se déplace en fauteuil roulant, l’aménagement d’une rampe extérieure représente la liberté et l’autonomie. » Il ne fallait pas être un patient du CASC pour profiter du programme, mais le financement était temporaire et il a pris fin le 31 mars 2015. ». 

 

Services de placement

Dans des communautés partout dans le Nord-Est, la responsabilité de fournir des soins chaque jour à un être cher est assumée par un membre de la famille. Selon la coordonnatrice des placements, Janic Feth, lorsque les patients qui ont besoin de soutien 24 heures par jour, sept jours sur sept, sont placés dans un foyer de soins de longue durée, non seulement l'aidant principal se sent soulagé, mais cela l'aide à se sentir de nouveau comme un membre de la famille. « La situation est semblable pour les patients qui ont besoin de soins à long terme, mais qui sont hospitalisés – nous savons que nous améliorons leur qualité de vie en les plaçant dans un environnement plus approprié qui ressemble davantage à un domicile personnel », dit Janic. Mais les soins à long terme ne sont pas la seule solution pour les patients et les familles qui ont besoin de soutien additionnel. « En offrant des services de placement comme le répit de courte durée, les soins à la convalescence et l'aide à la vie autonome, nous permettons aux patients de rester chez eux plus longtemps et nous diminuons la probabilité d'hospitalisation », ajoute Janic.

 

Excellence des soins aux personnes atteintes de démence

En 2014, trois représentants du CASC du Nord-Est ont entrepris une tournée d'étude d'une semaine aux Pays-Bas à l'invitation de l'Université Windesheim dans la capitale provinciale de Zwolle. Le but ultime de ce projet de recherche qui se penchait sur l'excellence dans la gestion de cas de personnes atteintes de démence et de leurs familles était de créer une communauté de pratique internationale pour les chercheurs et les coordonnateurs de soins. « C'était de la recherche appliquée », dit la coordonnatrice de soins Nathalie Bureau, une des représentantes du CASC qui a participé à cette tournée. « J'en ai retiré un certain nombre d'idées et d'outils qui aident notre équipe de coordination des soins à adopter une approche plus holistique pour le soin des personnes atteintes de démence et de leurs familles. » 

TECHNOLOGIE INNOVATRICE

Avis électroniques

Le Projet d'avis électroniques est une initiative primée qui, comme son nom l'indique, consiste à avertir électroniquement l'hôpital et le CASC lorsqu'un patient du CASC se présente au service d'urgence de l'hôpital, est admis à l'hôpital ou reçoit son congé d'hôpital. Actif 24 heures par jour et sept jours sur sept, le système d'avis électronique permet au personnel de l'hôpital d'avoir accès au dossier du CASC pour le patient en question pour qu'il puisse prendre connaissance des services que le patient recevait à domicile. De son côté, le personnel du CASC peut décider si des services rehaussés pourraient aider le patient à retourner dans son domicile sans être admis à l'hôpital ou si les services du CASC devraient être suspendus pendant que le patient sera hospitalisé ou remis en place après son congé d'hôpital. En mars 2015, le CASC du Nord-Est a effectué la mise en place du système d'avis électroniques partout dans le Nord-Est. « Ce projet a donné lieu à un niveau de coopération sans précédent entre les partenaires pour le bien de nos patients », déclare Peter Taylor, président du comité d'orientation du système d'avis électroniques et directeur des solutions d'affaires au CASC du Nord-Est. « Grâce au système d'avis électroniques, les patients bénéficient de transitions mieux harmonisées, obtiennent plus rapidement leur congé d'hôpital, retournent moins souvent à l'hôpital et reçoivent de meilleurs soins de suivi. » Le Projet d'intégration des avis électroniques a remporté le prix d'excellence des partenariats systémiques à la cérémonie de remise des prix de 2015 de l'Association des centres d'accès aux soins communautaires de l'Ontario (ACASCO) et des membres choisis de l'équipe ont été invités à livrer une présentation au Sommet international de l'Association canadienne de soins et de services à domicile à Ottawa en novembre 2015.        

 

Portail des partenaires de la santé

Le Portail des partenaires de la santé est un programme axé sur le Web qui permet au CASC du Nord-Est et à ses partenaires du secteur des soins primaires de transmettre entre eux de façon sécuritaire des renseignements sur l’état de santé d’un patient, ce qui améliore les communications, réduit la duplication de services et rehausse l’ensemble des soins aux patients. En mars 2015, 28 organismes du secteur des soins primaires (équipes de santé familiale, cliniques de personnel infirmier praticien, etc.) partout dans le Nord-Est utilisaient ce portail. Plusieurs de ces partenaires utilisaient aussi la nouvelle fonction d’abonnement aux rapports automatisés, qui génère un rapport détaillé sur les services du CASC que le patient utilise actuellement, de manière à donner au fournisseur de soins primaires une connaissance plus complète de l’état de santé du patient en question à un moment donné.  


Système d’aiguillage vers les ressources appropriées

Le Système d'aiguillage vers les ressources appropriées est un système d'information et d'aiguillage électronique qui jumelle les patients avec les services de soins de santé qui sont disponibles dans les meilleurs délais et qui répondent le mieux à leurs besoins. Quand ces services ont été repérés, un aiguillage électronique oriente le patient vers le professionnel de la santé ou l'établissement de soins de santé en question et recommande le type et le niveau de soins requis. « Ce projet a amené les partenaires du système de santé à travailler ensemble activement pour assurer l'obtention des bons renseignements au bon moment, de manière à rehausser plus encore les bienfaits que nos patients en retirent », explique la chef de projet, Karen Lacelle. La coordonnatrice du triage au CASC, Sherri Wuorinen, renchérit : « Nous avons rehaussé le dialogue entre notre personnel de première ligne et nos partenaires vers lesquels nous aiguillons nos patients, ce qui représente en fin de compte une solution gagnante pour nous et pour le patient. » Ce système est en place dans sept hôpitaux du Nord-Est et on prévoit l'étendre vers 18 autres hôpitaux en 2015-2016.  

 

PARTENAIRES DES SOINS DE SANTÉ 

Liaison avec les soins primaires

L'intention peut sembler simple, mais assurer la liaison entre le personnel de la coordination des soins communautaires et les gestionnaires du CASC dans toutes les régions du Nord-Est constitue un défi. C'est néanmoins essentiel d'établir la liaison avec les soins primaires pour assurer la qualité des soins aux patients. À la suite d'efforts soutenus menés en 2014-2015, le CASC a réussi à établir des liaisons formelles avec toutes les équipes de santé familiale, les centres de santé communautaire et les Services de gériatrie spécialisés du Nord-Est. « La liaison du personnel de la coordination des soins avec les fournisseurs de soins primaires a favorisé une approche harmonisée permettant de faire converger les soins vers nos patients », explique la gestionnaire, Christine Barbeau. « Le développement de cette relation a vraiment établi des voies de communication, ce qui se traduit ultimement en de meilleurs résultats et des soins de plus grande valeur pour nos patients. »

 

Planification intégrée du congé d'hôpital

Dans le cadre d'un effort continu en vue d'améliorer l'expérience des patients lors de la transition de l'hôpital au domicile, le CASC du Nord-Est et ses hôpitaux partenaires ont continué de promouvoir la philosophie « Chez soi, le premier choix ». En gros, cette philosophie permet aux patients âgés et aux patients adultes ayant des besoins complexes de demeurer chez eux de façon sécuritaire le plus longtemps possible en leur fournissant du soutien. « Le succès du programme de planification intégrée du congé d'hôpital à Horizon Santé-Nord découle du fait que le personnel du CASC et le personnel de l'hôpital s'engagent à travailler ensemble comme une seule équipe », explique la gestionnaire, Colleen Cleroux. « L'endroit où tu travailles est sans importance pour le patient; la seule chose qui compte de son point de vue est une transition harmonieuse entre l'hôpital et le domicile. » Cette année, le CASC a soutenu 18 000 patients qui retournaient à domicile ou qui passaient à un contexte de réadaptation de courte durée ou de soins de convalescence.

 

Aiguillage communautaire des SMU

Le Programme d'aiguillage communautaire des services médicaux d'urgence est une nouvelle initiative très utile qui fournit une sorte de filet de sécurité aux personnes à risque dans la communauté. Ce programme donne au personnel paramédical des SMU la capacité d'aiguiller directement vers le CASC des patients qu'il croise au cours de son travail quotidien. « Dans plusieurs cas, le personnel paramédical est le premier à reconnaître le besoin d'aide et grâce à ce programme, il est devenu une des liaisons principales entre les patients et les services dont ils ont grandement besoin pour demeurer chez eux dans un milieu sain et sécuritaire », explique Denise Charbonneau, coordinatrice des soins du CASC et gestionnaire pour le programme d'aiguillage communautaire des service médicaux d'urgence à North Bay. Ce programme est maintenant en place dans toutes les communautés du Nord-Est ontarien..