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Rudiments de l’évaluation de cas

Sur un territoire aussi grand que l'Allemagne, le bon vieux téléphone est un outil de communication très efficace pour le CASC du Nord-Est. En fait, presque chaque évaluation commence par une conversation téléphonique entre une personne qui cherche à obtenir du soutien pour elle-même ou un proche et un professionnel qualifié des soins de santé qui coordonnera ces soins. Toute personne ― un médecin ou autre fournisseur de soins, un membre de la famille, ou une autre personne ― peut recommander un cas au CASC du Nord-Est en téléphonant au 310-2272 (aucun indicatif régional n'est requis). À titre d'exemple, suivons l'évolution de la demande de soins de « Marie ».  

Ayant reçu la recommandation de cas, une coordonnatrice de soins joint Marie directement par téléphone et, à l'aide d'un questionnaire standardisé, elle s'informe au sujet de son état de santé et des soins qu'il lui faut, puis elle lui indique les services disponibles pour la soutenir à domicile. Ensemble, elles dressent un plan de soins individualisé, un « panier de services » en quelque sorte, en vue de répondre aux soins de Marie. Si les besoins de Marie ne sont pas urgents, on pourrait fixer un rendez-vous pour une évaluation à domicile en vue de préparer le plan de soins.  

Évidemment, l'évaluation par téléphone n'est pas appropriée dans tous les cas. Par exemple, une personne peut avoir des difficultés de cognition ou de communication qui limitent sa capacité de participer activement à une conversation téléphonique. Il peut s'agir par exemple de troubles de l'ouïe, de la parole ou de la locution, de défis de santé mentale, ou simplement du manque d'une personne capable d'agir comme « décideur suppléant » pour participer à une discussion préliminaire. Devant un tel cas, la coordonnatrice de soins fixe généralement un rendez-vous à domicile et, avec l'autorisation de la personne, d'autres membres de la famille ou aidants participent à l'évaluation au besoin.  

Un autre moment clé de transition dans le cadre du processus d'évaluation du CASC se présente lorsque le patient passe de l'hôpital au domicile. Dans plusieurs des plus grands hôpitaux du Nord-Est, notre personnel de coordination des soins est sur place et travaille étroitement avec une équipe multidisciplinaire de planification du congé de l'hôpital pour évaluer le patient. Celui-ci peut avoir besoin de soins du CASC pour l'aider à faire la transition en toute sécurité et reprendre ses activités normales à son retour à la maison. Dans les communautés plus petites, l'hôpital s'occupe de recommander le cas au CASC.  

Maintenant, revenons au cas de « Marie ».  

Après une chute fâcheuse et un court séjour à l'hôpital, Marie reçoit son congé d'hôpital et doit prendre des antibiotiques intraveineux pour traiter une blessure à sa jambe. L'équipe de planification du congé de l'hôpital recommande le cas de Marie au CASC et une coordonnatrice de l'accès aux soins communique avec Marie, généralement par téléphone, pour discuter de ses besoins. Ayant constaté que son état de santé est bon, hormis sa blessure, la coordonnatrice de soins dresse un plan de service qui comprend le soin de la plaie et l'administration de son médicament intraveineux. Une visite ou plusieurs visites d'un fournisseur de soins approprié sont prévues, Marie reçoit ses soins et après que sa blessure est guérie ou que les soins infirmiers ne sont plus requis, elle reçoit son congé des services du CASC.  

Comparons le cas de Marie à celui de sa compagne de chambre à l'hôpital : « Anne » reçoit son congé de l'hôpital, où elle a dû se rendre après une recrudescence de sa maladie chronique. Anne a des troubles de cognition et des problèmes de santé mentale depuis sa jeunesse, elle a le diabète et elle utilise un fauteuil roulant. Sa mère est âgée et a ses propres problèmes de santé; il lui faut de l'aide pour fournir à Anne les soins qu'il lui faudra lorsqu'elle rentrera à la maison. Dans ce cas, la coordonnatrice de l'accès aux soins discute des soins d'Anne avec sa mère et met en place les soins initiaux nécessaires pour assurer la transition de l'hôpital à la maison. Puis une coordonnatrice de soins prend un rendez-vous à domicile pour dresser un plan de soins à long terme plus complet.  

Tous les cas recommandés au CASC n'exigent pas le niveau de soins que nous fournissons à domicile. Dans ces cas, notre équipe peut faire des suggestions et fournir des informations sur d'autres programmes ou ressources qui peuvent mieux répondre aux besoins et, si le client le désire, on le mettra directement en contact téléphonique avec le service communautaire approprié.  

Donc, vous connaissez maintenant les rudiments de l'évaluation de cas au CASC du Nord-Est. Dans un contexte où les ressources sont limitées, où le nombre de patients augmente et où les distances posent des défis, le téléphone demeure un outil de communication vital afin d'établir et d'entretenir les liens avec nos patients dans l'ensemble de notre vaste région.