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Travailler ensemble pour nos citoyens les plus frêles

Depuis deux ans, le CASC du Nord-Est (CASC) et les Services gériatriques spécialisés du Nord-Est (SGSNE) travaillent en collaboration pour développer et soutenir leur partenariat communautaire.

« Nous avons un but commun important : fournir les meilleurs soins communautaires possible à nos patients gériatriques. La meilleure façon d'y arriver est d'établir un modèle de soins combinés et d'avancer vers ce but en partant tous de la même page », explique la gestionnaire de la coordination de soins du CASC du Nord-Est, Marta Milks.

Le CASC du Nord-Est et les SGSNE se sont donc engagés envers un partenariat qui vise à assurer que les services de soutien médicaux et communautaires les plus appropriés seront accessibles pour la population gériatrique la plus fragile, afin de permettre à ces personnes de vieillir chez soi le plus longtemps possible.

Dans la foulée de cette intégration, une coordonnatrice des soins complexes du CASC du Nord-Est travaille maintenant au sein des SGSNE, où elle s'occupe d'une partie de la population de patients complexes servie par les deux organismes. Valérie Chabot, coordonnatrice de soins du CASC, assiste aux réunions hebdomadaires du SGSNE où l'on discute des cas de patients et elle a des contacts étroits et des communications constantes avec le personnel des SGSNE.

« Mon travail avec les spécialistes de la gériatrie des SGSNE m'aide à approfondir mes connaissances et mes compétences, ce qui me sert ensuite dans mon travail auprès de mes patients gériatriques frêles. En échange, je sers de ressource pour mes collègues aussi en leur indiquant quels services du CASC sont disponibles et comment obtenir ces services pour leurs patients. Ces échanges sont vraiment excellents pour les patients », dit Valérie Chabot.

Récemment, les deux organismes ont participé à deux séances de travail approfondi visant à promouvoir les échanges d'information et la planification.

Les patients en profitent en ayant moins d'évaluations à subir, étant donné que les spécialistes des SGSNE et le personnel du CASC peuvent coordonner leurs visites, ce qui réduit la fatigue et la frustration des patients et des aidants. L'échange des informations augmente aussi les occasions de surveiller la santé et l'évolution des patients.

Par exemple, dans un cas récent, le CASC a pu constater qu'un patient âgé frêle des SGSNE et du CASC ayant une déficience cognitive avait été hospitalisé. Parce que le CASC a pu fournir ce renseignement aux SGSNE, les deux équipes ont travaillé avec le personnel de l'hôpital et le médecin en leur fournissant des informations sur le plan de soins actuel de ce patient. De cette façon, tous les intervenants avaient une bonne connaissance du travail déjà fait par les SGSNE et la famille, des médicaments déjà prescrits au patient, des soutiens et services déjà en place et des services qui seraient disponibles quand le patient obtiendrait son congé de l'hôpital.

Valérie Chabot, qui a une longue expérience de la coordination des soins communautaires et qui a beaucoup travaillé avec des patients gériatriques, applaudit ce partenariat et les avantages qu'ils procurent à tous, surtout aux patients qui veulent simplement demeurer chez eux le plus longtemps possible.

« Tout le monde en sort gagnant. Nous voulons éviter autant que possible que nos patients gériatriques frêles aient à se rendre au service d'urgence des hôpitaux ou qu'ils soient hospitalisés. Quand nous n'avons pas pu l'éviter, nous voulons fournir au patient la meilleure chance de retourner chez soi après son hospitalisation. Si nous arrivons à garder certains de ces patients âgés frêles chez eux en toute sécurité en retardant ou en évitant leur admission dans un foyer de soins de longue durée, alors nous avons tous remporté un succès. C'est certainement un but qu'il vaut la peine de poursuivre. »