Central West area

Instructions

Form provided by the Ministry of Long-Term Care under the Fixing Long-Term Care Act, 2021.

If you wish to be admitted to a long-term care (LTC) home, you must fill out this form. This information is required by Ontario Health atHome, the designated placement co-ordinator for LTC homes, to determine if you are eligible for admission. Ontario Health atHome may collect additional personal health information from your health care providers
for the purpose of determining your eligibility. Ontario Health atHome may also use and disclose the information for the same purpose.

Application for School Health Support Services for the PDSB, DPCDSB, UGDSB, YRDSB, YRCDSB, TDSB, TCDSB, and other school boards

Instructions

Formulaire fourni par le ministère des Soins de longue durée en vertu de la Loi de 2021 sur le redressement des soins de longue durée.

Si vous souhaitez être admis dans un foyer de soins de longue durée (SLD), vous devez remplir ce formulaire. Ces renseignements sont requis par Santé à domicile Ontario, le coordonnateur du placement désigné pour les foyers de SLD, afin de déterminer si vous êtes admissible à l’admission. Santé à domicile Ontario peut recueillir d’autres renseignements personnels sur la santé auprès de vos fournisseurs de soins de santé afin de déterminer votre admissibilité. Santé à domicile Ontario peut également utiliser et divulguer les renseignements aux mêmes fins.
Renseignements sur le demandeur

Formulaire de demande pour la divulgation de renseignements personnels. En vertu de la Loi de 2004 sur la protection des renseignements personnels sur la santé Veuillez

Community Medical Referral Form – Central West

Central West – Hospital Medical Referral Form

Infusion and Enteral Supplies Order Form for Central West area

Ostomy Supply Order Form for Central West area

Respiratory Therapy Supply Order Form for Central West area

Urinary Continence Supply Order Form for Central West area

Wound Care and General Supply Order Form for Central West area

Mental Health and Addictions Nursing Program Referral Form

Note: NPWT will continue to be assessed in the community, and settings may be reviewed based on exudate and patient tolerance. Continuation of NPWT is dependent on wound healing goals being met. Maximum treatment time for NPWT is 8 weeks.

Order form for supplies and equipment needed for Negative Pressure Wound Therapy in the Central West area

Central West Palliative Nurse Practitioner Referral Form

Request for Release of Personal Health Information under the Personal Health Information Protection Act, 2004

Prescription form for Symptom Management Kit