Mississauga Halton area

Instructions

Form provided by the Ministry of Long-Term Care under the Fixing Long-Term Care Act, 2021.

If you wish to be admitted to a long-term care (LTC) home, you must fill out this form. This information is required by Ontario Health atHome, the designated placement co-ordinator for LTC homes, to determine if you are eligible for admission. Ontario Health atHome may collect additional personal health information from your health care providers
for the purpose of determining your eligibility. Ontario Health atHome may also use and disclose the information for the same purpose.

Instructions

Formulaire fourni par le ministère des Soins de longue durée en vertu de la Loi de 2021 sur le redressement des soins de longue durée.

Si vous souhaitez être admis dans un foyer de soins de longue durée (SLD), vous devez remplir ce formulaire. Ces renseignements sont requis par Santé à domicile Ontario, le coordonnateur du placement désigné pour les foyers de SLD, afin de déterminer si vous êtes admissible à l’admission. Santé à domicile Ontario peut recueillir d’autres renseignements personnels sur la santé auprès de vos fournisseurs de soins de santé afin de déterminer votre admissibilité. Santé à domicile Ontario peut également utiliser et divulguer les renseignements aux mêmes fins.
Renseignements sur le demandeur

Formulaire de demande pour la divulgation de renseignements personnels. En vertu de la Loi de 2004 sur la protection des renseignements personnels sur la santé Veuillez

Fax: 905-855-8989 / 1-877-298-8989

*Hospital: Use hospital Ontario Health atHome fax number

Fax: 905-855-8989 / 1-877-298-8989

*Hospital: Use hospital Ontario Health atHome fax number

Fax: 905-855-8989 / 1-877-298-8989

*Hospital: Use hospital Ontario Health atHome fax number

Fax: 905-855-8989 / 1-877-298-8989

*Hospital: Use hospital Ontario Health atHome fax number

Ontario Health atHome Child and Youth Mental Health & Addictions Nursing Program
Fax: 1 (519) 571-3957
A MH nurse will connect with student, parent and/or guardian to confirm consent and finalize eligibility.

Note: NPWT will continue to be assessed in the community, and settings may be reviewed based on exudate and patient tolerance. Continuation of NPWT is dependent on wound healing goals being met. Maximum treatment time for NPWT is 8 weeks.

Fax: 905-855-8989 / 1-877-298-8989
*Hospital: Use hospital Ontario Health atHome fax number

Mississauga Halton referral form for palliative services and palliative care nurse practitioner services for adults

Note: To ensure patient safety and care continuity, please complete this Referral Form in full. Palliative referrals are to use the Palliative Care Services Referral Form available at ontariohealthathome.ca

Request for Release of Personal Health Information under the Personal Health Information Protection Act, 2004

Mississauga Halton Symptom Management Kit Prescription/Order Form