North West area

Please fax to: 807.767.6968 or 1.855.272.6025
If required, Telehomecare staff will fax the referral form to the Primary Care Provider to verify and/or add any relevant information.

Note: NPWT will continue to be assessed in the community, and settings may be reviewed based on exudate and patient tolerance. Continuation of NPWT is dependent on wound healing goals being met. Maximum treatment time for NPWT is 8 weeks.

Veuillez suivre ces instructions (S’ouvre dans un nouvel onglet)
pour accéder au formulaire.

Formulaire fourni par le ministère des Soins de longue durée en vertu de la Loi de 2021 sur le redressement des soins de longue durée.

Si vous souhaitez être admis dans un foyer de soins de longue durée (SLD), vous devez remplir ce formulaire. Ces renseignements sont requis par Santé à domicile Ontario, le coordonnateur du placement désigné pour les foyers de SLD, afin de déterminer si vous êtes admissible à l’admission. Santé à domicile Ontario peut recueillir d’autres renseignements personnels sur la santé auprès de vos fournisseurs de soins de santé afin de déterminer votre admissibilité. Santé à domicile Ontario peut également utiliser et divulguer les renseignements aux mêmes fins.
Renseignements sur le demandeur

Important Note: Please follow these instructions (opens in a new tab) to access the form.

Form provided by the Ministry of Long-Term Care under the Fixing Long-Term Care Act, 2021.

If you wish to be admitted to a long-term care (LTC) home, you must fill out this form. This information is required by Ontario Health atHome, the designated placement co-ordinator for LTC homes, to determine if you are eligible for admission. Ontario Health atHome may collect additional personal health information from your health care providers
for the purpose of determining your eligibility. Ontario Health atHome may also use and disclose the information for the same purpose.

Formulaire de demande pour la divulgation de renseignements personnels. En vertu de la Loi de 2004 sur la protection des renseignements personnels sur la santé Veuillez

Request for Release of Personal Health Information under the Personal Health Information Protection Act, 2004

Referral for Ontario Health atHome Services in North West

To ensure that your patient receives I.V. therapy in a timely and efficient manner, be sure to complete ALL areas on this referral form. 24 hour notice may be required depending on availability of the drug, supplies and/or service provider.

Patients enrolled in the COVID-19 Remote Monitoring Program use an app on their smartphone to report their symptoms to their nurse.

Referral form for administering COVID-19 antivirals in North West community.

Palliative Symptom Management Kit Order Form, North West

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